发自我的 iPhone
慢性疼痛治疗要从NSAIDs药物说起
天津医科大学第二医院麻醉科 疼痛科
邓迺封 教授
2010年8月
慢性疼痛药物治疗最普遍用药是一种叫NSAIDs类的（例如阿司匹林）消炎镇痛药。美国西尔公司推出的第一个特异性COX-2抑制剂塞来昔布，其对COX-2选择性强度为对COX-1抑制强度的375倍。口服迅速吸收，达峰时间为3h，消除半衰期为11.2h。
由默沙东公司生产的罗非昔布是第２个特异性COX-2抑制剂，其对COX-2选择性抑制强度是抑制COX-1的800倍。和以往的NSAIDs对比，选择性COX-2抑制剂都有更好的治疗效果及更低的不良反应。
NSAIDs是一类具有解热、镇痛和消炎作用而非类固醇结构的药物，已有百余品种，临床广泛用于骨关节炎、类风湿性关节炎和多种免疫功能紊乱的炎症性疾病及各种疼痛（如牙痛、头痛、痛经等）症状的缓解。据统计，全世界每天约有３０００余万人服用NSAIDs来缓解疼痛。在我国，约占门诊总人数的1/5～1/4的患者应用此类药物减轻各种原因引起的急慢性疼痛。
使用NSAIDs的病人，有20%～25%出现不同程度的不良反应。特别是默沙东制药公司于2004年9月30日宣布主动从全球市场撤回罗非昔布（万乐）；2005年4月7日。美国食品药品监督管理局（FDA）宣布了上市的NSAIDs都必须在其说明书上注明具有“增加心血管事件和胃肠道出血危险”的警告，这些使NSAIDs的安全性用药成为医药界的热点。
NSAIDs产生不良反应的机制：
NSAIDs通过抑制环氧合酶（COX），使体内前列腺素（PGs）减少，从而产生解热、镇痛、抗炎作用。 PGs不仅是一个致炎介质，同时PGs参与人体某些器官正常运行，如胃黏膜PGs能保护胃黏膜不受胃内容物的刺激和损害；肾脏的PGs有扩张血管、增加肾小球滤过率和肾小球排泌电解质及水分的功能。所以， NSAIDs也抑制了其它部位的生理性PGs，从而产生很多相关的不良反应。
NSAIDs为什么会损伤肾脏：
在于其抑制前列腺素（PG）合成，使肾脏灌注和肾小球滤过率下降。COX-2调节水和电解质平衡及保护肾小球功能。无论传统的NSAIDs或新型选择性NSAIDs，都对COX-2起抑制作用，可导致对肾有保护作用的含量减少，从而引发药物相关的肾脏不良反应。
如何发现对肾脏的损害：
1. 水钠潴留和水肿：发生率为３％～５％。尤其是四肢，停药后迅速恢复。
2. 高血钾症：NSAIDs引起高钾血症，尤其并用β-受体阻断剂和血管紧张素转换酶抑制剂的患者。
3. 肾病综合症，并发间质性肾炎发生率约0.01%～0.02%。
4. 肾功能不全发生率20%，急性肾功能不全发生率0.5%～1%。
5. 低血钠症。
6. 急性间质性肾炎，严重可肾衰。
7. 肾乳头坏死，其发生率较低。NSAIDs对肾脏的不良反应机制在于其抑制前列腺素（PG）合成，使肾脏灌注和肾小球滤过率下降。COX-2对肾正常发育，调节水和电解质平衡及保护肾小球功能起重要作用。无论传统的NSAIDs或新型选择性NSAIDs，都抑制COX-2，减少对肾有保护作用，从而引发药物相关的肾脏不良反应。
如何发现对肝脏的损害：
NSAIDs均可致肝损害，轻者转氨酶升高，重者肝细胞坏死。据报道228392例服NSAIDs患者肝病危险度是未此类药患者的2～3倍。长期或大剂量使用对乙酰氨基酚可致严重的肝毒性，常见肝坏死。早期报道150例对乙酰氨基酚中毒的病例30%发生肝损害，总死亡率1%～2%。
这种肝损害是由于对乙酰氨基酚经肝细胞色素P450氧化酶代谢，产生过量活性代谢产物Ｎ-乙酰对苯醌亚胺，当超过肝细胞解毒功能时，它可与肝细胞内许多重要的生物大分子结合，造成肝细胞功能紊乱。长期大量服用对乙酰氨基酚或服用期间饮酒，可导致严重肝毒性。肝坏死常见，总病死率为1%～2%。
布洛芬肝毒性症状多为急性肝炎和混合性肝损害，或胆汁淤积、胆管消失综合征和亚急性暴发性肝炎。使用舒林酸的患者，发生肝损害多为胆汁淤积性肝炎，少数为混合型肝损害或未定性肝炎。多数NSAIDs肝损害为特异体质反应，药物引起超敏反应或个体对药物的代谢异常，其特点是发生率低。与剂量无关，潜伏期较长，数周至数月，难以预测其发生。
那些现象属于变态反应：
主要表现为皮疹、荨麻疹、剥脱性皮炎、瘙痒、光敏反应及哮喘等。据流行病学调查表明，NSAIDs的发病率为万分之五。阿司匹林多引起哮喘，一般在用药后20min内出现，症状与一般哮喘相同，严重者可出现哮喘持续状态，甚至窒息死亡。
心血管不良反应：
选择性COX-2抑制剂（如昔布类NSAIDs）使用这类药物会增加心血管不良事件的风险，会出现急性心肌梗死。NSAIDs明显干扰血压，吲哚美辛上升3.59mmHg，而吡罗昔康大约升高0.49mmHg。
其它不良反应：
大多数NSAIDs都有中枢神经系统反应，如头晕、头痛、耳鸣、耳聋、嗜睡、失眠、感觉异常，麻木等。中毒时可出现谵妄、惊厥、木僵、昏迷、反射消失等。大剂量阿司匹林引起的水杨酸综合征就是由其中枢不良反应引起的。
此外，NSAIDs可引起多种血液系统损害，包括各种血细胞减少和凝血系统障碍。粒细胞减少和再生障碍性贫血是血液系统毒性中最常见的，一般发生率不高，保泰松及其活性代谢物羟布宗可引起这两者症状，该药已被英国药物安全委员会禁用。
Keine Kommentare:
Kommentar veröffentlichen